Les rubriques suivantes devront être renseignées :

• les nom, prénoms, date et lieu de naissance de l'enfant mineur autorisé à quitter le territoire ;
• les nom, prénoms, date et lieu de naissance du titulaire de l'autorité parentale signataire de l'autorisation, la qualité au titre de laquelle il exerce cette autorité, son domicile, sa signature ainsi que, le cas échéant, ses coordonnées téléphoniques et son adresse électronique ;
• la durée de l'autorisation, qui ne peut pas excéder un an à partir de la date de signature.

Une fois complété et signé, le formulaire devra être accompagné de :

• Carte nationale d’Identité valide du mineur ou passeport avec visa éventuel en fonction des exigences du pays de destination (www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs/conseils-par-pays),
• Photocopie de la Carte nationale d’Identité ou du passeport valide ou périmé depuis moins de 5 ans du parent signataire.

• Carte nationale d’Identité valide du mineur ou passeport avec visa éventuel en fonction des exigences du pays de destination (www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs/conseils-par-pays),
• Photocopie de la Carte nationale d’Identité du passeport ou du titre de séjour valide du parent signataire. 

• Carte nationale d’Identité valide du mineur ou passeport avec visa éventuel en fonction des exigences du pays de destination (www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs/conseils-par-pays),
• Photocopie de la Carte nationale d’Identité ou du passeport ou du titre de séjour ou titre d’identité et de voyage pour réfugié ou apatride valide du parent signataire. 

Textes de référence : 

• Décret du 2/12/2016 relatif à l'autorisation de sortie du territoire d'un mineur 
• Arrêté du 13/12/2016 fixant les modalités d'application du décret relatif à l'autorisation de sortie du territoire d'un mineur